Sindrome del cuore infranto o di Takotsubo

Quando mente e cuore sono collegati: la sindrome del cuore infranto o di Takotsubo

La Sindrome di Takotsubo, anche conosciuta come Sindrome del cuore infranto o cardiomiopatia da stress si definisce come una transitoria insufficienza sistolica del ventricolo sinistro, conseguente a fattori stressanti di natura psicologica o fisica. Più comune in Giappone, questa sindrome è piuttosto rara in occidente dove si presenta in modo simile all’infarto acuto del miocardio e, nei casi più gravi, allo shock cardiogeno.

Patogenesi della sindrome del cuore infranto

Essendo una patologia rara, poco ancora si conosce della sua patogenesi, ovvero delle cause che la determinano. Si sono descritti però nel tempo, grazie a studi epidemiologici, dei fattori predisponenti la malattia: eventi stressanti che hanno un forte impatto psicologico sul paziente – come una diagnosi di tumore o un lutto – interventi chirurgici invasivi, alcuni tumori (come il feocromocitoma), tireotossicosi (un eccesso di ormoni tiroidei), eventi cerebrovascolari – come ictus o emorragie intracraniche.

Cercando un elemento che accomunasse questi fattori, alcuni autori hanno ipotizzato che alla base della sindrome del cuore spezzato possa esserci un eccesso di catecolamine (adrenalina e noradrenalina), cioè gli ormoni che stimolano l’apparato cardiocircolatorio – e non solo – a seguito di uno stimolo stressante sia di natura psicologica che fisica. A sostegno di questa teoria ci sarebbe il riscontro di livelli anche tre volte più elevati di questi ormoni nel circolo sanguigno dei pazienti affetti da Sdr. (i.e. sindrome) di Takotsubo, nella fase acuta della malattia, rispetto a dei controlli (soggetti sani).

Le catecolamine in eccesso potrebbero causare una tossicità diretta sui cardiomiociti (le cellule cardiache), oltre a uno spasmo delle arterie epicardiche – che vascolarizzano la superficie cardiaca – determinando la disfunzione sistolica transitoria che è alla base di questa rara sindrome.

Presentazione clinica della sindrome del cuore infranto

La sindrome di Takotsubo può presentarsi clinicamente in modo simile all’infarto acuto del miocardio (IMA). Il paziente accede al pronto soccorso con dolore precordiale di tipo gravativo (classicamente descritto come una oppressione al torace), talvolta dispnea (fame d’aria), pallore, sudorazione fredda e uno stato emotivo molto alterato. Nei casi più gravi il paziente potrebbe avere segni di scompenso cardiaco acuto: fondamentalmente ipotensione e sincope causate da un’insufficiente funzione di pompa del cuore.

In pronto soccorso si procede immediatamente con un prelievo di sangue e con gli esami di routine, tra i quali non possono mancare gli indici di miocardionecrosi – la troponina I in particolare, ma anche la CK-MB. Al prelievo segue immediatamente un ECG a 12 derivazioni che permette di riscontrare le tipiche alterazioni di un infarto: alterazioni della ripolarizzazione ventricolare come sopra- o sotto- slivellamento del tratto ST e inversione delle onde T in derivazioni coerenti. Con l’elettrocardiogramma non si è in grado di distinguere un infarto acuto da una Takotsubo.

Spesso la diagnosi viene fatta dall’emodinamista, quando con l’angiografia percutanea delle coronarie non si evidenzia alcuna ostruzione delle arterie che vascolarizzano il cuore, né segni di aterosclerosi significativa. Si procede dunque con la ventricolografia: inoculando nel ventricolo sinistro il mezzo di contrasto si evidenzia la tipica discinesia della takotsubo: l’apice è ipocinetico – cioè si contrae debolmente – mentre la base risulta ipercinetica – si contrae fortemente – determinando un battito dissenergico che anziché pompare il sangue in direzione dell’aorta e quindi in circolo, lo intrappola all’apice cardiaco.

Come conseguenza di questo intrappolamento, la frazione di sangue presente in ventricolo (volume telediastolico) che viene pompata in aorta (frazione di eiezione) risulta notevolmente ridotta. Quando questa percentuale è al di sotto del 40% significa che il cuore è insufficiente e il paziente può andare incontro a danno da ipoperfusione.

Trattamento della sindrome del cuore infranto

Il trattamento di questa sindrome è in parte simile al trattamento dell’infarto acuto del miocardio:

• ossigenoterapia,
• morfina (come antidolorifico ma anche come vasodilatatore),
• antiaggregante piastrinico (come l’acido acetil-salicilico),
•  nitroderivati (come vasodilatatori per migliorare la perfusione del miocardio),
•  beta-bloccanti (come il bisoprololo), quando non controindicati, che, bloccando i recettori per le catecolamine, riducono gli effetti deleteri che questi ormoni hanno sul miocardio, riducono la frequenza cardiaca e quindi anche il carico di lavoro e il consumo di ossigeno del cuore;
• Nei casi più gravi il paziente ha un grave scompenso cardiaco e potrebbe dover essere collegato all’ECMO (Extra-Corporeal Membrane Oxigenation), ovvero una macchina cuore polmone che vicaria la funzione di pompa del cuore insufficiente.

A medio-lungo termine:

• ACE inibitori o ARB che agiscono regolarizzando la pressione arteriosa agendo sull’asse renina, angiotensina, aldosterone.

In genere l’insufficienza sistolica del ventricolo sinistro è transitoria. La mortalità intraospedaliera è paragonabile a quella dell’IMA e si attesta tra il 4 e il 5%.

Un caso clinico tutto italiano

Per ultimare questa breve trattazione sulla cardiomiopatia da stress è presentato il caso clinico di una giovane donna di 42 anni, fumatrice, che non presenta casi di malattie cardiovascolari nella sua storia personale o familiare ma con una sorella affetta da sclerosi multipla.

La paziente si presenta al pronto soccorso dell’Ospedale Universitario ASST Spedali Civili di Brescia con una forte cefalea (10/10 nella scala visuo-analogica del dolore). È, quindi, sottoposta a una TC encefalo senza mdc che esclude un sanguinamento intracranico. Il mal di testa, resistente alle comuni terapie sintomatiche, si risolve spontaneamente nelle 2 ore successive al triage.

La paziente viene tuttavia sottoposta a un ECG di controllo a 12 derivazioni, dal quale risulta un sottoslivellamento del tratto ST (N-STEMI) nelle derivazioni infero-laterali (DII, DIII, aVF, aVL, V3-V4-V5-V6).

La troponina I risulta elevata (7.39 mcg/L) e così anche la CK-MB (21 mvg/L). Ai successivi dosaggi i livelli di questi indici di miocardionecrosi sono gradualmente diminuiti.

La paziente viene sottoposta a un’ecocardiografia transtoracica che evidenzia una ipocinesia dei segmenti infero-laterale, infero-medio-basale e infero-medio-basale settale del ventricolo sinistro. L’angiografia percutanea non evidenzia segni di aterosclerosi delle coronarie.

Subito dopo la procedura la paziente lamenta vertigini e nausea. Quindi viene sottoposta a una RM encefalo e spinale che evidenzia, nelle sequenze FLAIR, delle lesioni focali iperintense (più bianche nella figura) localizzate in prossimità dei ventricoli cerebrali: nel centro semiovale dell’emisfero sinistro e in posizione sottocorticale del lobo frontale destro, un’altra lesione nello spazio paramediano destro del solco bulbo-pontino. Altre lesioni vengono refertate a livello del midollo spinale cervicale, C3-C4-C5.

Nel reparto di neurologia…

Nel sospetto di una patologia demielinizzante del SNC, la paziente è trasferita nel reparto di neurologia dove in anamnesi patologica remota si documentano due episodi significativi avvenuti nei due anni precedenti: ipoestesia (riduzione della sensibilità) dell’arto superiore sinistro della durata di un mese, e diplopia bilaterale (visione sdoppiata) della durata di due giorni. All’esame obiettivo si documentano vertigini oggettive (la paziente ha la percezione che l’ambiente che la circonda le ruoti attorno), diplopia binoculare con lo sguardo rivolto in alto e a destra, e nistagmo cioè un movimento involontario dello sguardo caratterizzato da una serie di oscillazioni di cui una rapida e una lenta lungo la direzione verticale o orizzontale. Si pone quindi il sospetto diagnostico di sclerosi multipla ad andamento recidivante-remittente.

La diagnosi di SM – sclerosi multipla – è clinica e strumentale e si basa sulla constatazione di episodi di deficit neurologici focali indipendenti tra loro in termini spaziali e temporali, e di lesioni demielinizzanti alla RM, coerentemente ai criteri di McDonald del 2007.

Ma qual è il collegamento con la cardiomiopatia da stress? Una delle lesioni identificate nella RM era localizzata nel tronco dell’encefalo, nel solco bulbo-pontino. Qui risiedono i centri del SNA – sistema nervoso autonomo – responsabili, tra l’altro, anche della regolazione della liberazione in circolo di catecolamine. È dunque possibile che la disregolazione autonomica, causata dalla SM, possa aver determinato un incremento di catecolamine in circolo e conseguentemente possa aver determinato la Sindrome di Takotsubo della paziente.

Trattamento della paziente

La paziente è stata trattata inizialmente con acido acetilsalicilico e bisoprololo per l’NSTEMI, come da linee guida. Successivamente, dopo aver constatato la presenza della SM, si è iniziato un trattamento a base di Metilprednisolone endovena per 5 giorni che ha migliorato il quadro clinico della paziente. Questo farmaco è un corticosteroideo e ad alti dosaggi deprime il sistema immunitario che, nella SM, è iperattivo attaccando le guaine mieliniche dei nervi del SNC, provocando i sintomi descritti sopra, a seconda dell’area di sostanza bianca interessata (diplopia, vertigini, ipoestesie e ipostenie, ritenzione urinaria, stipsi, disturbi della sfera sessuale fino alla compromissione dei muscoli scheletrici e altri livelli di disabilità.

Conclusioni

Quello descritto a Brescia è uno dei rarissimi casi in cui la SM si manifesta con un coinvolgimento cardiaco. Sebbene non si abbiano ancora certezze sulla reale correlazione tra SM e Takotsubo, la presenza di lesioni demielinizzanti nel midollo allungato in tutti i casi fino ad ora descritti sembra deporre a favore di una correlazione tra le due patologie.

Francesco Lodoli per Questione Civile

Bibliografia e Sitografia

• Dell’Aquila A, Sciatti E, Vizzardi E, Metra M. The brain-heart connection: a multiple sclerosis relapse presenting as Takotsubo Syndrome. A case report and literature review. Monaldi Arch Chest Dis. 2020 Apr 2;90(1). doi: 10.4081/monaldi.2020.1153. PMID: 32241096.
• Kiefer, Todd, et al. “Stress Cardiomyopathy.” Current Medical Diagnosis & Treatment 2023 Eds. Maxine A. Papadakis, et al. McGraw Hill, 2023,