Il carcinoma mammario ereditario e la mutazione dei geni BRCA-1 e BRCA-2
Il tumore al seno è il tumore più diffuso nella popolazione femminile e specialmente in Occidente colpisce una donna su otto. Molto più rara è invece la forma ereditaria del carcinoma mammario, che riguarda il 5% dei casi totali di tumore alla mammella.
Il carcinoma mammario ereditario è legato alla trasmissione del gene mutato BRCA 1 e BRCA2. Questi oncosoppressori mutati sono responsabili anche di forme tumorali diverse dal carcinoma mammario: specialmente il gene BRCA 2 mutato è responsabile del carcinoma alla prostata e alla mammella negli uomini, del tumore alle ovaie e del melanoma.
Le mutazioni al gene BRCA 1 e BRCA 2
Nel caso in cui si erediti la mutazione genica di questi oncosoppressori, è più facile che la cellula non ripari eventuali errori e danni durante il ciclo cellulare.
Infatti, dal momento che viene meno il ruolo degli oncosoppressori, è più facile che la cellula vada incontro a trasformazioni tumorali. Tuttavia, aver ereditato la mutazione dei geni BRCA non implica necessariamente lo sviluppo di una patologia neoplastica, bensì una maggiore predisposizione genetica al suo sviluppo.
La trasmissione ereditaria della mutazione BRCA 1 e BRCA 2
La donna può ereditare la mutazione con la stessa probabilità da uno dei genitori, poiché la patologia è autosomica dominante e quindi non è legata ai cromosomi sessuali, bensì agli autosomi.
Il fatto che la trasmissione sia dominante è riscontrabile per due motivi: in primo luogo se la mutazione è presente nella generazione parentale, ha il 50% della probabilità di comparire nella prole; in secondo luogo, la mutazione non presenta alcun salto generazionale nell’albero genealogico familiare.
Il carcinoma mammario ereditario è inoltre una patologia con penetranza incompleta perché a un genotipo mutato non corrisponde un fenotipo patologico nel 100% dei casi. Trattandosi di patologie neoplastiche, siamo di fronti a malattie multifattoriali che richiedono, oltre a una predisposizione genetica, dei fattori ambientali ben precisi per potersi sviluppare.
Tra questi fattori compaiono lo stile di vita e l’alimentazione della paziente, l’età, l’esposizione ad agenti chimico-fisici cancerogeni e l’assunzione e l’esposizione ad ormoni, quali l’estrogeno e il progesterone
Il test genetico per prevenire il carcinoma mammario
Il test genetico è fondamentale per quelle pazienti che presentano già una storia familiare ad alto rischio. Esso viene effettuato su campioni salivari, ematici o prelievi della mucosa orale.
Di fronte a un risultato positivo del test genetico, la donna ha la possibilità di scegliere tra tre opzioni terapeutiche:
- Se la donna è in età giovanile, può sottoporsi a controlli frequenti perché il rischio relativo è ancora basso.
- Se la donna è in età avanzata, si può cominciare un percorso di farmaco-prevenzione: il tamoxifene dimezza il rischio di sviluppare il tumore ER+ (positivo per i recettori estrogenici), ma non influenza il tumore ER–, in cui questi recettori sono assenti. È bene ricordare che il tamoxifene ha anche effetti negativi perché aumenta la probabilità di tumore all’ovaio e causa la menopausa precoce.
- Nei casi di rischio relativo molto alto, si propone l’asportazione preventiva di seno e ovaie (mastectomia e ovariectomia preventiva) e si induce la donna a menopausa forzata.
Epidemiologia del carcinoma mammario
Le donne affette da carcinoma mammario ereditario hanno un’alta probabilità di cura grazie alle campagne di screening e grazie ai moderni test genetici. La sopravvivenza a 5 anni dalla diagnosi di carcinoma mammario è molto alta e si aggira intorno all’89%. È molto più bassa nel tumore all’ovaio, dove si ferma a un 46%.
Al giorno d’oggi il 18 % delle donne nordamericane ed europee si sottopone a mastectomia preventiva dopo risultato positivo al test genetico, mentre il 46% si sottopone a ovariectomia preventiva entro 4 anni dal risultato del test positivo alla mutazione BRCA.
La scelta della donna: una scelta ponderata e personale
La scelta della paziente di sottoporsi alla mastectomia preventiva è infatti una scelta del tutto personale. Ci sono pazienti più ansiose che ricorrono alla mastectomia preventiva per evitare di sottoporsi a esami e controlli continui, mentre altre donne preferiscono iniziare una terapia farmacologica con il tamoxifene ed effettuare degli screening intensivi. Infatti, quanto più precocemente si scopre la neoplasia, più sono maggiori le chance di successo delle cure.
La decisione è comunque affidata a una consulenza in primo luogo genetica, tramite il test genetico per la mutazione dei geni BRCA 1 e BRCA 2. In un secondo momento, oltre alla consulenza specialistica del genetista, ci sono altri professionisti ad accompagnare la paziente nel difficile percorso decisionale: tra queste figure specialistiche compaiono l’oncologo, il chirurgo plastico e lo psicologo per offrire un quadro dettagliato e il più oggettivo possibile.
Rischio di tumore al seno controlaterale
Le donne portatrici di queste mutazioni che hanno già il cancro al seno possono presentare un rischio maggiore di svilupparlo anche nella mammella controlaterale.
Gli studiosi hanno scoperto che le donne con mutazioni germinali BRCA1, BRCA2 e Chek2 hanno un rischio almeno raddoppiato di sviluppare il cancro in entrambe le mammelle.
Si parla allora di cancro del seno controlaterale e la sua comparsa dipende dall’età al momento della diagnosi, dall’essere o meno in menopausa e dall’etnia di appartenenza.
Se il carcinoma originario è invece molto aggressivo e in fase avanzata, è prioritario concentrarsi su questo anziché sull’intervento controlaterale.
Donne sane che scoprono di avere la mutazione del gene BRCA
Diverso è il caso di pazienti sane che scoprono tramite il test genetico di avere ereditato una mutazione ad alto rischio da un familiare diretto malato o portatore della mutazione genetica.
In questi casi è consigliata una mastectomia bilaterale profilattica di riduzione del rischio. Con questa tecnica il rischio viene ridotto del 95%.
In queste condizioni, quando la malattia non è ancora comparsa, è maggiore il valore dell’intervento bilaterale sull’aspettativa di vita. In seguito alla mastectomia, la donna avrà un rischio simile a una coetanea senza mutazioni genetiche e dovrà sottoporsi ai controlli periodici come le altre donne della sua età. Dovrà eseguire regolarmente l’ecografia mammaria, mentre la mammografia non sarà più indicata dopo l’asportazione della ghiandola mammaria.
Visto l’alto rischio cumulativo di sviluppare un tumore al seno, personaggi noti come l’attrice Angelina Jolie e la modella Bianca Balti, dopo aver saputo di aver ereditato la mutazione del gene BRCA 1, hanno deciso di sottoporsi alla mastectomia preventiva. Angelina Jolie si è sottoposta anche all’ovariectomia preventiva, che le ha causato una menopausa precoce.
Giulia Marianello per Questione Civile
Sitografia
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